FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA BEM FMIPA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN

Sekretariat : Jalan Raya Labuan Km 23 Cikaliung Saketi Pandeglang Banten 42273

Contact Person : 085716068093, 08191013997

 

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA BEM FMIPA

PERIODE 2015 – 2016

Pas Photo 3x4

NAMA                         : …………………………………………………………

NIM                             : …………………………………………………………

IPK                              : …………………………………………………………

PROGRAM STUDI      : …………………………………………………………

KELAS/SEMESTER    : …………………………………………………………

ALAMAT                    : …………………………………………………………

                                      …………………………………………………………

NO.TELP                     : …………………………………………………………

EAMIL/FACEBOOK   : …………………………………………………………

PENGALAMAN ORGANISASI :

1.      ………..…………………………………………….…………..………………………………………….

2.      ………..…………………………………………….…………..………………………………………….

3.      ………..…………………………………………….…………..………………………………………….

4.      ………..…………………………………………….…………..………………………………………….

VISI :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MISI :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan, pengisian formulir ini saya lakukan dengan penuh kesadaran serta kebenaran yang dapat dipertanggung jawabkan.

Pandeglang,                               2015

Tertanda,

(……………………………..…)